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USV Private Limited
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PATIENT SAFETY IS OUR PRIORITY

What is a Side effect?

A side effect is any unwanted medical occurrence in a patient who has been given a pharmaceutical product that may or may not have been caused by treatment with the product. A side effect can therefore be any unfavourable and unintended sign, symptom, or disease associated with the use of the product.

Why report side effects?

By reporting side effects for USV products, you help us to ensure the safety of our products and our patients. Your information will also enable USV to fulfil its reporting responsibilities to health authorities, which requires that we provide information on side effects with our products.

Acceptance

If you or the person you are reporting on behalf of are currently suffering from any side effects should contact your doctor or other medical health professional before reporting the side effect.

How to report side effects?

To report the side effects electronically please click below:

Report a Side Effect/Adverse reaction

Or alternatively, if you are unable to report the side effect electronically you can contact us by phone or email to our USV Drug Safety department mentioned below. If you use email, please write "Reporting of adverse drug reaction" in the email header.
Email ID: pv@usv.in
Or Contact for India: +91 9867003094/ +91 7400065479
Contact for USA: 1-855-642-2594 (Toll free)

Adverse Event Reporting Form

Patient Information:
Patient's Name:
Country:
Date of Report:
Report Type:	Initial Follow Up
Gender:	Male Female Other
Date of Birth (DD/MM/YYYY):
Age (in years and month):
Race:
Height (in feet and inch):
Weight (in KG):

Adverse Event Information
Description of Adverse Event:
Event Onset Date:
Event Recovered:	Yes No
Date of Recovery:
Seriousness Criteria: Check all Appropriate to event	Patient Died Involved or prolonged inpatient hospitalization Persistent or significant disability or incapacity Life-threatening Congenital anomaly/birth defect Other significant medical events
History : Patient's Relevant Medical History (eg. co-existing medical conditions such as disease, allergies, similar experiences	Test/laboratory findings: (enter only those findings necessary for AE Diagnosis or course description)

Suspect Product Information:
Brand Name:
Generic Name :
Batch/Lot Number:
Expiry Date:
Dose:
Route of Administration:
Frequency:
Therapy Start Date:
Therapy End Date:
Indication:

Concomitant Medications:
Brand Name:
Generic Name:
Dose
Therapy Start Date:
Therapy End Date:
Reason for Use:

Action taken with suspect medication:
Drug withdrawn Dose increased Dose reduced Dose not changed or no action taken Not applicable Unknown

Treatment taken in response to adverse event:
Treatment taken in response to adverse event: Yes No
Did Event Disappear After Stopping Medicine?	Yes No Not Applicable Unknown
Did Event Reappear After Restoring Medicine?	Yes No Not Applicable Unknown

Outcome of the patient/AE
Completely recovered Date of recovery: Recovered with sequelae Condition improving Condition still present and unchanged (Not recovered) Condition deteriorated Death (Autopsy: Yes No )

Reporter’s Information:
Name:
Address:
Telephone Number:
Email:
Qualification of the reporter:	HCP Consumer Other

मरीज़ की जानकारी:
मरीज़ का नाम:
देश:
दिनांक:
रिपोर्ट का प्रकार:	शुरुआती अनुवर्ती
लिंग:	पुरुष महिला अन्य
जन्म दिनांक:
आयु:
जाति:
ऊंचाई:
वज़न:

प्रतिकूल घटना की जानकारी:
चिकित्सकीय भाषा में प्रतिकूल घटना(एँ) (निदान, यदि संभव हो तो):
घटना शुरू होने की दिनांक:
घटना का विवरण:	हाँ नहीं
घटना ठीक होने की दिनांक:
गंभीरता के मापदंड: घटना से संबंधित उपयुक्त सभी को चिह्नित करें	मरीज़ की मृत्यु होना अस्पताल में भर्ती होना या अस्पताल में भर्ती रहने की समय अवधि लंबी होना लगातार या महत्वपूर्ण रूप से विकलांगता होना या अक्षमता होना जीवन के लिए घातक जन्मजात विसंगति / जन्म दोष अन्य महत्वपूर्ण चिकित्सीय घटनाएँ
चिकित्सा इतिहास: : मरीज़ का चिकित्सा इतिहास (उदाहरण के लिए सह-मौजूदा चिकित्सा स्थितियाँ जैसे बीमारी, एलर्जी, समान-अनुभव)	परीक्षण / प्रयोगशाला परिणाम: (केवल उन्हीं परिणामो को दर्ज करें जो की प्रतिकूल घटना के निदान या घटना के विकास के लिए आवश्यक हों)

संदिग्ध दवाई की जानकारी:
ब्रैंड का नाम
सामान्य नाम
बैच / लॉट क्रमांक
समाप्ति दिनांक
दवाई की मात्रा
दवाई लेने का मार्ग
आवृत्ति
दवाई लेने की दिनांक
दवाई लेने की दिनांक
सूचन

सहवर्ती दवाईया:
ब्रैंड का नाम
सामान्य नाम
दवाई की मात्रा
दवाई लेने की दिनांक (से):
दवाई लेने की दिनांक (तक):
उपयोग का कारण:

संदिग्ध दवाई के साथ की गई कार्रवाई (सभी को उचित के रूप में चिह्नित करें)
दवाई लेना बंद किया दवाई की मात्रा में बढ़ोतरी की गई दवाई की मात्रा में कमी की गई दवाई की मात्रा में कोई बदलाव नहीं किया या कोई कार्रवाई नहीं की गई लागू नहीं अज्ञात

संदिग्ध दवाई के साथ की गई कार्रवाई (सभी को उचित के रूप में चिह्नित करें)

दवाई लेना बंद किया
दवाई की मात्रा में बढ़ोतरी की गई
दवाई की मात्रा में कमी की गई
दवाई की मात्रा में कोई बदलाव नहीं किया या कोई कार्रवाई नहीं की गई
लागू नहीं
अज्ञात

प्रतिकूल घटना की प्रतिक्रिया में इलाज किया गया
प्रतिकूल घटना की प्रतिक्रिया में इलाज किया गया: हाँ नहीं
क्या दवाई बंद करने के बाद घटना ठीक हो गई थी? हाँ नहीं लागू नहीं अज्ञात	क्या दवाई फिर से शुरू करने के बाद घटना फिर से हुई थी? हाँ नहीं लागू नहीं अज्ञात

मरीज / प्रतिकूल घटना का परिणाम
पूरी तरह से ठीक हो गया है ठीक होने की दिनांक जटिलता के साथ ठीक हुआ है स्थिति में सुधार हो रहा है स्थिति अभी भी मौजूद है और अपरिवर्तित है (सुधार नहीं हुआ) स्थिति बिगड़ गई मृत्यु हो गईै ओटोप्सी (शव परीक्षण) नहीं हाँ

मरीज / प्रतिकूल घटना का परिणाम

पूरी तरह से ठीक हो गया है
ठीक होने की दिनांक
जटिलता के साथ ठीक हुआ है
स्थिति में सुधार हो रहा है
स्थिति अभी भी मौजूद है और अपरिवर्तित है (सुधार नहीं हुआ)
स्थिति बिगड़ गई
मृत्यु हो गईै ओटोप्सी (शव परीक्षण) नहीं हाँ

रिपोर्ट करने वाले व्यक्ति की जानकारी:
नाम:
पता:
टेलीफोन नंबर:
रिपोर्ट करने वाले व्यक्ति का ईमेल:
रिपोर्ट करने वाले व्यक्ति की योग्यता:	स्वास्थ्य देखभाल कर्मचारी उपभोक्त अन्य

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